P231 - Audit interne: évaluation de la qualité de la tenue et du remplissage des dossiers médicaux au SMUR

Hajer Kraiem (1), Majdi Omri (1), Yosra Rached (2), Manel Mallouli (3), Mohamed Aymen Jaouadi (1), Mohamed Nejib Karoui (1), Naoufel Chebili (1), Ali Mtiraoui (3)

1. SAMU 03, CHU SAHLOUL, SOUSSE, Tunisie
2. SAMU 03, CHU SAHLOUL, Sousse, Tunisie
3. Département de médecine communautaire, Faculté de médecine de Sousse, Sousse, Tunisie
Diffusion le 13/06/2018

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Introduction : Un des critères majeurs de la qualité des soins est la tenue du dossier médical. Peu d’études se sont intéressées à évaluer la tenue du dossier médical en particulier dans la médecine d’urgence pré hospitalière où le remplissage du dossier de l’intervention peut rencontrer des difficultés en rapport avec les conditions difficiles de travail

L'objectif de cette étude est d’évaluer la qualité de la tenue et du remplissage des dossiers médicaux au SMUR dans le cadre d’un audit clinique et d'identifier les insuffisances pour de proposer des actions correctives.

Matériels?et?méthodes?: Il s'agit d'une étude type audit interne qui a inclus tous les dossiers d' intervention (primaires,  primo-secondaires et secondaires, de jour et de nuit) durant l’année 2015. L'analyse a été réalisée à l'aide d'une grille de recueil de données contenant 62 critères, inspirée du référentiel SMUR et guide d’évaluation de la SFMU 2013. On a vérifié la présence de chaque critère. La réponse a été notée PRESENT quand le critère est inscrit, ABSENT quand le critère est absent et NON APPLICABLE quand le critère est non indiqué. Un score de taux de non-conformité et un score de taux de conformité ont été calculés par rubrique. 

Résultats?: 922 dossiers ont été analysés. Le score des taux de non-conformité le plus élevé (44,8 %) était relatif à la rubrique « spécificités du dossier SMUR ». Le score des taux de non-conformité le plus bas a concerné la rubrique des « traitements et gestes thérapeutiques » (19,7%). Concernant l’audit des données médicales, le score de non-conformité était de 19,8 %. On a aussi noté l’absence de certains critères dans les dossiers SMUR qui devraient être indiqués selon le référentiel de la SFMU, tels que le sexe du patient, le nom du médecin référent, la SpO2, la glycémie au doigt et la signature du médecin d’intervention. Compte tenu de ces résultats, un plan d’action a été élaboré afin d’apporter des mesures correctives concernant les défaillances du dossier SMUR.

Conclusion?: Cet audit a relevé des dysfonctionnements mineurs. Ils pourraient être dus à l’absence d’un référentiel tunisien relatif à la tenue d’un dossier patient en général et au SMUR plus spécifiquement. Des mesures correctives ont été mises en place dans le cadre d’un plan d’action à court et à moyen terme. 

Tags : Audit clinique Dossier médical SMUR SAMU Amélioration de la qualité