P063 - Analyse prospective des erreurs médicamenteuses dans une unité d'hospitalisation de courte durée (UHCD) des urgences adultes

Johanna Raymond (1), Justine Therin (2), Gaëlle Decreau-gaillon (3, 4), Catherine Chenailler (5), Isabelle Tiret (5), Rémi Varin (5), Marion Lottin (2), Luc-marie Joly (3)

1. Pharmacie, CHU de Rouen - Hôpital Charles Nicolle, ROUEN, France
2. Unité de Prévention des Risques Associés aux Soins, CHU de Rouen - Hôpital Charles Nicolle, Rouen, France
3. Service des Urgences Adultes, CHU de Rouen - Hôpital Charles Nicolle, Rouen, France
4. Centre Régional de Pharmacovigilance , CHU de Rouen - Hôpital Charles Nicolle, Rouen, France
5. Pharmacie, CHU de Rouen - Hôpital Charles Nicolle, Rouen, France
Diffusion le 13/06/2018

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Introduction :

La fréquence des événements indésirables graves médicamenteux est de 1,7/1000 jours d’hospitalisation1. C’est un problème de santé publique. Les UHCD sont caractérisées par un « turn-over » rapide des patients, généralement non connus des professionnels, avec une information souvent incomplète de leur traitement habituel, engendrant un risque accru. Nous avons quantifié et qualifié les erreurs médicamenteuses (EM) dans une UHCD de 16 lits.

Matériel et Méthode :

Un interne de pharmacie a analysé prospectivement, chaque jour ouvré durant 4 mois en 2017, les prescriptions des médecins urgentistes à l’UHCD. Les données ont été analysées en collaboration avec l’unité de prévention des risques associés aux soins (UPRAS) : description et typage de l’EM selon la méthode REMED2, classes thérapeutiques concernées, difficultés rencontrées.

Résultats :

368 EM ont été relevées en 75 jours (en moyenne 5/jour) pour 234 des 1035 patients étudiés (23%). Les principales EM relevées sont : non administration d’un médicament prescrit (68%, dont prescription hors-livret avec équivalent disponible [26%], oubli [16%], erreur de nom/dosage du médicament [10%], problème de commande [9%]), erreur de traçabilité (20%) ou d’administration (7%). Les classes thérapeutiques les plus concernées sont : médicaments à visée cardiovasculaire (25%), antithrombotique (10%), pulmonaire (10%) et psychiatrique (9%). 5% des EM ont provoqué des séquelles temporaires, 3% une surveillance accrue.

Discussion :

Lors de l’analyse des EM, seul le dossier biologique a été consulté (le dossier clinique étant manuscrit), ce qui a minimisé l’impact des EM en l’absence de données telles que tension artérielle, glycémie capillaire…

Conclusion :

Les EM sont fréquentes en UHCD. Une analyse systématique par un interne de pharmacie permet de les intercepter au quotidien. Un groupe de travail sous l’égide de l’UPRAS a déterminé 7 axes d’amélioration : révision de la dotation de médicaments, informatisation de la prescription, rangement de l’armoire en DCI, revue des modalités de préparation des piluliers et d’entretien de l’armoire, élaboration de tableaux d’équivalences médicamenteuses pour faciliter les substitutions, sensibilisation des professionnels aux règles de bonnes pratiques (notamment la traçabilité).

1-Etude ENEIS-Enquête Nationale sur les Evènements Indésirables liés aux Soins-2009

2-Revue des Erreurs liées aux MEdicaments et aux Dispositifs associés-Société Française de Pharmacie Clinique-2008

Tags : Erreur médicamenteuse UHCD pharmacie